複数人数で予約を取りたい場合でも、お手数ですが１名ずつご入力いただき、代表者様の備考欄にご同行者様の氏名をご記入ください。 ご確認事項への同意 私は、現在37.5℃以上の発熱、味覚異常、臭覚異常、せき、息切れ、全身倦怠感など新型コロナウイルス感染症を疑う症状や風邪症状はありません。 お名前 フリガナ 生年月日 西暦年月日 性別 女性男性 電話番号 メールアドレス メールアドレス（確認用） 郵便番号 住所1（都道府県） ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所2（市区町村） 住所3（番地・建物名） 予約希望日時 第1候補月日08：3009：0009：3010：0010：3011：0011：3013：0013：3014：0014：3015：0015：3016：0016：30 第2候補月日08：3009：0009：3010：0010：3011：0011：3013：0013：3014：0014：3015：0015：3016：0016：30 予約日時について当院からのご連絡方法 電話でのご連絡電子メールでのご連絡 受診目的 陽性者との接触ありその他 その他： 証明書の発行 検査結果の報告書だけで、証明書は希望しない。日本語による証明書（検査費とは別に1通 税込5,500円）英語による証明書（検査費とは別に1通 税込み5,500円） 備考 予約申込を送信されると当院から自動返信メールが送信されます。 フリーメールや携帯電話メールをご利用されている方は、当院ドメイン「@tokyocancerclinic.jp」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。 特にHotmailをお使いの方は、他のメールアドレスをお使いいただくか、事前に必ず「差出人セーフリスト」に当院のドメインをご登録いただきますようお願い致します。 自動返信メールが届かない場合、恐れ入りますが、当院までご連絡をお願い申し上げます。
