複数人数で予約を取りたい場合でも、お手数ですが1名ずつご入力いただき、代表者様の備考欄にご同行者様の氏名をご記入ください。 ご確認事項への同意 私は、現在37.5℃以上の発熱、味覚異常、臭覚異常、せき、息切れ、全身倦怠感など新型コロナウイルス感染症を疑う症状や風邪症状はありません。 私は、「新型コロナウイルス抗原検査 個人ご予約申込」ページに記載された「海外渡航目的のかたは、必ずお読みください」の項目を認識し、理解いたしました。 お名前 フリガナ 性別 女性男性 電話番号 メールアドレス メールアドレス(確認用) 郵便番号 住所1(都道府県) ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所2(市区町村) 住所3(番地・建物名) 予約希望日時 第1候補月日08:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:30 第2候補月日08:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:30 予約日時について当院からのご連絡方法 電話でのご連絡電子メールでのご連絡 次の項目は陰性証明書にそのまま反映されますのでご注意ください。 パスポート記載通りご入力ください。 パスポート表記の姓 パスポート表記の名 生年月日 パスポートNo. 国籍 渡航先国名 渡航先都市名 経由国名 なしあり 経由国名: 搭乗フライト日時 西暦年月日 時分 備考 予約申込を送信されると当院から自動返信メールが送信されます。 フリーメールや携帯電話メールをご利用されている方は、当院ドメイン「@tokyocancerclinic.jp」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。 特にHotmailをお使いの方は、他のメールアドレスをお使いいただくか、事前に必ず「差出人セーフリスト」に当院のドメインをご登録いただきますようお願い致します。 自動返信メールが届かない場合、恐れ入りますが、当院までご連絡をお願い申し上げます。